儿童睡眠状况调查(家长用)

敬爱的家长:

您好!感谢您对本研究的支持与合作!

请您根据您孩子的实际情况进行回答本问卷旨在了解学龄儿童的睡眠习惯以及对睡眠相关的一些看法和观点。您的回答将为我们的研究提供宝贵的依据,对于问卷的统计结果,我们只从整体的角度进行分析,且纯做学术之用。您的回答我们绝对保密!因而您不必有任何顾虑,请放心作答!

请您认真回答每一个问题,千万不要遗漏或未答。谢谢您的合作!

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一、基本情况

请勾选()或填写与您实际情况相符的答案。谢谢!

1.您孩子的姓名:

2.您孩子所在的学校名称:

3.您孩子的性别:   

4.您孩子所在的年级:

5.您孩子的出生年月日:

6.您的孩子是否独生子女: 1.是           

7.孩子的父母是否外出务工: 1.是            1.    2.

8. 孩子父亲的职业:

9. 孩子母亲的职业:

10. 孩子父亲的文化程度:

10. 孩子母亲的文化程度:

12. 孩子家庭的经济状况:   

 

二、问卷一

请您仔细阅读下面每一句话,然后根据孩子过去一个月的睡眠状况(第55题-第60题例外),在句子后面相应的数字上打“”。数字代表发生的程度:1 代表“从不”,2代表“很少”,3代表“有时”,4代表“经常”,5代表“总是”。

 

题号

题目

从不

很少

有时

经常

总是

1

孩子在睡觉时会磨牙----------------------------------------------------------

2

孩子在半夜睡着后会醒来一次-----------------------------------------------


3

孩子是否服药(有助于睡眠的药物)一次以上---------------------------

4

半夜醒来后,孩子很难再入睡-----------------------------------------------


5

孩子在睡前有阅读书刊杂志的习惯-----------------------------------------

6

孩子一个人在自己床上入睡--------------------------------------------------


7

早上很难把孩子叫起来-------------------------------------------------------

8

孩子早上醒来后显得情绪很低落--------------------------------------------


9

孩子在睡觉时有尿床的现象--------------------------------------------------

10

孩子在半夜睡着后会醒来一次以上-----------------------------------------


11

孩子上床去睡时觉得口渴或饮液体太多------------------------------------

12

孩子睡觉时受到光线干扰----------------------------------------------------


13

孩子在入睡前有看电视的习惯-----------------------------------------------

14

一般来说,孩子入睡很快----------------------------------------------------


15

一般来说,孩子上床后可以在30分钟内入睡-----------------------------

16

到了睡觉时间,孩子有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为-------------


17

孩子晚上睡觉时房间或床的温度适宜--------------------------------------

18

孩子在睡前或半夜起来后有看钟表的习惯---------------------------------


19

孩子以俯卧位姿势睡觉-------------------------------------------------------

20

孩子在半夜醒来后忽然大哭,还不断地出汗------------------------------


21

孩子会早早地上床让自己有更多的入睡时间------------------------------

22

孩子在入睡前玩游戏----------------------------------------------------------


23

孩子在睡觉前两小时做剧烈运动或活动------------------------------------

24

孩子在睡前喝牛奶-------------------------------------------------------------


25

孩子害怕在黑暗中睡觉-------------------------------------------------------

26

孩子习惯在家睡觉,不在家睡时会有如哭闹、不肯入睡等现象--------


27

孩子在睡前喝含咖啡因的饮料或食物(可乐、奶油巧克力等)--------

28

孩子在半夜被噩梦惊醒-------------------------------------------------------


29

孩子开始入睡时会有不安的表现(不停地翻身等)

30

孩子会在他人床上睡觉-------------------------------------------------------


31

孩子在睡觉时会呼吸暂停的现象--------------------------------------------

32

孩子会有睡前学习的习惯,有时候甚至会熬夜---------------------------


33

一般来说,孩子的睡眠时间太少--------------------------------------------

34

孩子在睡觉时会有说梦话的行为--------------------------------------------


35

一般来说,孩子的睡眠量比较合适-----------------------------------------

36

孩子需要他人(如父母、兄弟姐妹等)陪伴才会入睡-------------------


37

孩子曾经有过一次服药(有助于睡眠的药物)经历----------------------

38

孩子白天会有午睡或打盹的习惯--------------------------------------------


39

孩子在睡觉时会不安宁、有许多肢体动作---------------------------------

40

到了睡觉时间,孩子总想着做别的事(看电视、玩游戏等)----------


41

孩子害怕一个人睡觉----------------------------------------------------------

42

孩子入睡时间不固定----------------------------------------------------------


43

孩子有半夜转移到他人床上的现象-----------------------------------------

44

孩子睡觉会打鼾,并且鼾声很响--------------------------------------------


45

孩子睡觉时受到噪音干扰----------------------------------------------------

46

孩子早上起床后需要很长时间才能清醒------------------------------------


47

孩子在睡觉时有梦游的现象--------------------------------------------------

48

孩子早晨自己醒来-------------------------------------------------------------


49

孩子上床去睡觉时感到饥饿或是吃得太饱---------------------------------

50

孩子是否因睡眠困扰而提出过服药(有助于睡眠的药物)要求--------


51

孩子早晨由他人叫起来-------------------------------------------------------

52

孩子每天的睡眠量都是保持同样长的时间---------------------------------


53

孩子早上醒来后看上去显得很疲惫-----------------------------------------

54

孩子在睡觉时会有憋气或气急等呼吸困难现象---------------------------


 

以下6道题目请根据孩子最近一周的情况作答

 

 

 

 

 

55

在过去的一周中,孩子在看电视时容易瞌睡或入睡----------------------

56

在过去的一周中,孩子在坐车时容易瞌睡或入睡------------------------


57

在过去的一周中,孩子在坐着阅读书刊时容易瞌睡或入睡-------------

58

在过去的一周中,孩子在上课时容易瞌睡或入睡------------------------


59

在过去的一周中,孩子在在公共场合坐着不动(如开会等)时容易瞌睡或入睡---------------------------------------------------------------------------

60

在过去的一周中,孩子在写作业时容易瞌睡或入睡----------------------


 

 

 

 

 

 

 

三、问卷PSQI

指导语:下面一些问题是关于您孩子最近1个月的睡眠状况,请选择或填写最符合您孩子最近1个月实际情况的答案。请回答下面问题!

1、近1个月,晚上上床睡觉通常是 点钟。

2、近1个月,从上床到入睡通常需要 分钟?

3、近1个月,通常早上 点起床。

4、近1个月,每夜通常实际睡眠 小时(不等于卧床时间)。

1个月,您的孩子有没有因下列情况影响睡眠而烦恼,请根据孩子的情况选择最适合的答案:

 

 

<1/

1~2/

3/

5、入睡困难(30分钟内不能入睡)---------------------------

6、夜间易醒或早醒-----------------------------------------------

7、夜间去厕所-----------------------------------------------------

8、呼吸不畅--------------------------------------------------------

9、咳嗽或鼾声高--------------------------------------------------

10、感觉冷---------------------------------------------------------

11、感觉热---------------------------------------------------------

12、做恶梦---------------------------------------------------------

13、疼痛不适------------------------------------------------------

14、其他影响睡眠的事情----------------------------------------

15、您的孩子用药物催眠的情况--------------------------------

16、您的孩子常感到困倦吗--------------------------------------

 

 

17、近1个月,您的孩子做事情的精力不足吗?

     

 

18、近1个月,总的来说,您的孩子认为自己的睡眠质量


 

本问卷到此结束,请您检查是否有题目遗漏而未作答,谢谢!